Problemas relacionados a medicamentos envolvendo reações adversas ou ineficácia terapêutica.
Ineficácia terapêutica(IT): é a ausência ou a redução da resposta terapêutica esperada de um medicamento, sob as condições de uso prescritas (redução ou ausência de efeito).
Reação adversa a medicamentos (RAM): é qualquer resposta a um fármaco que seja prejudicial, não intencional, e que ocorra nas doses normalmente prescritas ao paciente.
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:
Nome do Paciente:
RG do Paciente no HCFMB:
Peso Kg e Altura:
Diagnóstico(s) na Internação:
Local de ocorrência:
2. INFORMAÇÕES SOBRE O MEDICAMENTO:
Data de utilização do Medicamento suspeito (ex: 20/03/2000 10:00):
Data que iniciou a reação (ex: 20/03/2000 10:00):
Tempo entre o uso da medicação e aparecimento da reação:
Medicamento suspeito:
Fabricante: Nº de série/lote:
Nº do código MV:
Nº de Registro no M.S.:
Data de Fabricação: Data de Validade:
Indicação de uso:
Via de administração:
Dosagem utilizada do medicamento:
Diluição: Tempo de administração:
Medicamentos utilizados concomitantemente (com nome, dose e via de administração):
3. INFORMAÇÕES SOBRE O EVENTO no PACIENTE:
Descrição do Evento (reação apresentada, gravidade, conduta...):
A RAM estava descrita na bula?: SimNão
Houve tratamento para a RAM: SimNão Se sim, descreva a seguir:
Após tratamento houve melhora do quadro?: SimNão
Foi reexposto ao produto?: SimNão
Qual a intensidade da Reação?: LeveModeradaGrave
Houve recuperação do paciente?: SimNãoÓbito
Houve seqüela? LeveModeradaGrave
Foi necessário o aumento da dosagem para atingir o efeito terapêutico desejado: SimNão Se Sim, Quanto?:
Foi necessária a troca do medicamento suspeito?: SimNão Se Sim, informe o Lote? : Fabricante: Dosagem:
Com essas medidas, houve o efeito terapêutico esperado?:SimNão
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