1 - IDENTIFICAÇÃO
Nome do Paciente:
RGHC: Leito: Idade:
Diagnóstico:
Data de Internação: Data do Evento:
Local do Evento:
2 - INFORMAÇÕES DO EVENTO:
a) EVENTOS COM MEDICAMENTOS: droga erradadose errada / vencidatécnica erradavia de administração erradaerro na dispensaçãofreqüência/tempo erradonomes similaresdistraçãoProblemas ligados diretamente com o produto (usar Notificação de Queixa Técnica)
b) EVENTOS COM CATETER: CVPCVCPICC extravasamento de líquidos de via endovenosa para via subcutânea Infecção em sítio de inserção flebite perda de cateter Outros, Especificar:
c) PERDA DE SONDA: vesicalgástricaenteralostomia Outros, Especificar:
d) QUEDA: camamacapoltronaberçoprópria alturacadeira de banhocadeira de rodabanheiro Outros, Especificar:
e) LESÃO POR PRESSÃO: Estágio IEstágio IIEstágio IIIEstágio IVLesão tissular profundanão classificável
f) EVENTOS RELACIONADOS A VIAS AÉREAS: extubação acidentalobstrução de cânulabroncoaspiração Outros, Especificar:
g) FALHA NA IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE falta da pulseira ou ilegívelfalta de conferência pela equipe assistencial
h) EVENTOS RELACIONADOS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS E/OU CIRÚRGICOS: paciente erradolado errado inadequação de procedimento, técnica ou uso de material material / equipamento Eventos relacionados ao procedimento ( pneumotórax, perfurações, etc...) Outros, Especificar:
i) EVASÃO DO PACIENTE
j) EVENTOS RELACIONADOS A HEMOTRANSFUSÃO. O médico deve preencher a ficha de notificação no prontuário do paciente (PEP)
k) TEV: Com ProfilaxiaSem Profilaxia
L) OUTROS: Especificar:
DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA:
RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO DA NOTIFICAÇÃO (OPCIONAL):
E-MAIL DO RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO DA NOTIFICAÇÃO (OPCIONAL):
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