1 - IDENTIFICAÇÃO

    Nome do Paciente:

    RGHC: Leito: Idade:

    Diagnóstico:

    Data de Internação: Data do Evento:

    Local do Evento:

    2 - INFORMAÇÕES DO EVENTO:

    a) MEDICAMENTOS - PROBLEMAS LIGADOS DIRETAMENTE A QUALIDADE COM O PRODUTO (USAR NOTIFICAÇÃO DE QUEIXA TÉCNICA).:

    b) CATETER:









    , Especificar:

    c) PERDA DE SONDA:


    Especificar:

    d) QUEDA:


    Especificar:

    e) LESÃO POR PRESSÃO:

    f)VIAS AÉREAS:


    Especificar:

    g) FALHA NA IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

    h) PROCEDIMENTOS INVASIVOS E/OU CIRÚRGICOS






    Especificar:

    i) EVASÃO DO PACIENTE

    j) HEMOTRANSFUSÃO

    k) TEV

    L) OUTROS:


    Especificar:

    DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA:

    RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO DA NOTIFICAÇÃO (OPCIONAL):

    E-MAIL DO RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO DA NOTIFICAÇÃO (OPCIONAL):