Solicitação de Prontuários

    Telefone

    Celular

    Data da utilização do prontuário (ex: 21/01/2019):

    Médico responsável pelo prontuário(*):

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    (*) Caso o solicitante não seja médico
    OBSERVAÇÃO: O SOLICITANTE DEVERA ENCAMINHAR AO ARQUIVO UMA VIA DESTA SOLICITAÇÃO ASSINADA NO MOMENTO DA ENTREGA DOS PRONTUÁRIOS.